Estudo de Caso _ Cirrose Hepática e Derrame Pleural

Interpretação clínica

Homem de 52 anos, com história de cirrose alcoólica, vem ao pronto socorro com dispnéia, discreta confusão mental e leve dor torácica pleurítica direita, por vários dias.
O paciente está com leve dispnéia (FR de 28/min), temperatura oral de 37,5 ºC; frequencia cardíaca é de 120 bpm; pressão arterial de 95/50 mmHg. Está orientado apenas em relação a si mesmo. Emagrecido e com telangiectasias na pele do tórax e rosto. O exame dos pulmões revelou macicez à percussão e murmúrio vesicular diminuído na metade inferior do hemitórax direito. O abdome está distendido, com flancos protrusos e macicez à percussão. Não há hepatomegalia ou edema periférico.O exame radiográfico do tórax revela derrame pleural ocupando metade do hemitórax direito.

Como conduzir o caso?

Aproximadamente 5% dos pacientes com cirrose e ascite apresentam derrame pleural significativo. O derrame pleural localiza-se no hemitórax direito em dois terços dos casos. A explicação para este fato é existência de poros microscópicos no diagragma que permitem a passagem de líquido ascítico do abdome para o tórax. Esse líquido pleural apresenta as mesmas características do líquido ascítico com baixa proteína e hipocelularidade. Os pacientes com hidrotórax de causa hepática geralmente não apresentam sintomas. No paciente do nosso caso a presença de cirrose e ascite, associada com confusão mental e febre de baixa intensidade, indica um estudo detalhado pois existe risco de peritonite bacteriana espontânea, usualmente causada por bacilos Gram-negativos entéricos ou estreptococos e caracterizada pela presença de líquido ascítico de baixa concentração protéica, contendo 250 ou mais leucócitos polimorfonucleares por milímetro cúbico. O empiema bacteriano espontâneo necessita ser diferenciado do derrame parapneumônico complicado, no qual um exsudato se desenvolve no contexto de uma pneumonia bacteriana.

Tratamento

– Inicialmente, uma dieta hipossódica e terapia diurética pode ser instituída. O estudo completo do líquido ascítico e pleural é fundamental para o diagnóstico e conduta terapêutica. A peritonite bacteriana espontânea é uma condição relativamente não inflamatória, não-exudativa no espaço peritonial, que responde rapidamente aos antibióticos. Devemos lembrar que os pacientes com cirrose apresentam déficits de proteínas e a drenagem de líquido ascítico e pleural podem agravar este quadro.

Referência:
Lazaridis KN, Frank JW, Krowka MJ, Kamath PS – Hepatic hydrothorax: pathogenesis, daignosis, and management. Am J Med 1999;107:262-267.